Pliki do pobrania

Poniżej możecie Państwo pobrać istotne dokumenty:

Zgoda przedstawiciela ustawowego pacjenta

Wniosek o zwrot środków

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Wzór wniosku może zostać wykorzystany w przypadku, gdy pacjent wnosi o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej. Dokument określa niezbędny zakres danych osobowych do weryfikacji tożsamości pacjenta lub/ i osoby składającej wniosek tj. imię, nazwisko oraz numer PESEL bądź data urodzenia. Pacjent winien jest wskazać czy żąda udostępnienia części dokumentacji (wskazując na jej zakres) bądź całości, a także czy ma ona stanowić kopię, wydruk/odpis. We wniosku pacjent powinien określić także rodzaj kopii dokumentacji – papierowa/na nośniku elektronicznym a także sposób jej dostarczenia (odbiór osobisty, pocztą tradycyjną lub poprzez pocztę elektroniczną). Pamiętać należy, iż każdorazowo wysyłając kopię dokumentacji medycznej na adres poczty elektronicznej pacjenta, plik powinien zostać zabezpieczony hasłem, a samo hasło przekazane innym kanałem komunikacji tj. na numer telefonu wskazany we wniosku. Pierwsza kopia dokumentacji medycznej udostępniana jest nieodpłatnie, każda kolejna zgodnie z ustalonym cennikiem. Podpisany wniosek stanowi część dokumentacji medycznej danego pacjenta, którą należy zarchiwizować.